按照國家醫保局的2019年重點工作任務安排，預計近日就會啟動新一輪國家醫保目錄調整工作。參考2017版目錄的工作進度，預計方案和基礎數據庫會在3-4月份先后確定，然后在5-6月份完成專家咨詢與遴選，7-9月份進行醫保準入產品談判。如一切進展順利的話，那么新醫保目錄有望在國慶節之前出臺，在年內執行。

由于本次目錄調整工作時間緊，任務重，而且距離2017版目錄時間又不算太長，所以可以大膽猜測一下：1）基礎數據庫可能會采用2017版目錄調整時的數據庫，然后再加入2017版目錄數據庫截止日之后上市的新藥數據，這其中應該會重點考慮創新藥部分。2）應該會對各省增補和談判的數據做一個梳理作為參考。3）專家庫方面，由于在2017版國家目錄及省級評審時，各省都建立好了各自的專家庫，所以，也僅需要在之前的基礎上再做小幅的更新即可直接使用。

至于具體評審方案，具體品種能否進入目錄，大致原則應該還是筆者在2017年文章《終極猜想 · 最有可能入圍新版醫保目錄的品種分析》中提到的臨床需求、經濟因素和市場因素，在此不再贅述。前文中提及的沒有明確的目錄與談判的邊界，隨著兩輪醫保談判的開展，現在也可以推斷出個大概的原則：一方面應該是獨家品種，且絕大多數還在專利期內，另一方面應該是與目錄內同類或同治療領域產品相比，價格較為昂貴，需要進一步通過談判來降低價格。另外，這次目錄評審會涉及11個非醫保的國家基藥產品，雖然基本藥物和醫保目錄出自于2個部委，也不是說基本藥物都100%要進入醫保目錄，但在評審時應該還是會有一定的加成的。

根據從醫藥魔方PharmaGo查詢到的2016年至今在國內批準上市的新藥來看，雖然整體數量上仍是跨國公司的創新藥產品占大多數，但國內企業也開始有了很多創新產品上市，數量上遠遠超過了2017版目錄評審之時，這是非常讓人欣喜的進步。雖然理論上醫保沒有鼓勵國產創新的義務，但從實際的既往經驗來看，多少還是會有一定的額外加成。

本文主要是對2019國家醫保目錄調整中的一些熱門品種做出一些分析預測，行文時依據國家醫保局重點工作任務中著重提及的“癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等”做了簡單分類。拋磚引玉，還請大家多提寶貴意見。

1. 胰島素

當前仍沒有納入目錄的重磅產品只有德谷胰島素了，從德谷胰島素當前的定價策略來看，似乎是對于直接進入目錄志在必得，所以大概率會不經過談判，直接進入目錄（凡例）。

2. GLP-1類

考慮到利拉魯肽已經在2017年談判進入醫保，在本次調整中，艾塞那肽、艾塞那肽緩釋微球、利司那肽、度拉糖肽及國內的貝那魯肽均有望進入目錄。其中艾塞那肽其實是在國內上市最早的GLP-1，但在2017年調整目錄時并沒有通過專家遴選，這里面可能有當時國內銷售權益轉移的問題，也可能是由于從產品自身角度來看，一天2次給藥及相對較高的價格形成了一定的阻礙。當前艾塞那肽從全國中標價來看仍然會比利拉魯肽的談判價格高一些，而緩釋微球劑型還要更貴一些，但勝在一周一次的依從性。國內的貝那魯肽一天3次且當前價格最貴，想進醫保估計要大幅降價了。而利司那肽和度拉糖肽當前尚不能查到中標數據。

Anyway，無論是哪家的GLP-1，至少當前有利拉魯肽作為支付標準的參考，預計談判后的價格都不會超過40元/日，其中艾塞那肽緩釋微球和度拉糖肽作為一周一次的長效制劑，如果能談成，可能會稍高一些。我個人最期待的索馬魯肽及其口服制劑，從審評進度來看，肯定是趕不上這次目錄了。同樣趕不上的可能還有重大專項支持的聚乙二醇洛塞那肽。

本類別藥物的適應癥限制應該會參考利拉魯肽，越貴的產品限制可能會更嚴格。

3. SGLT-2抑制劑

跟進入2017版目錄有5個DPP-4藥物一樣，本次達格列凈、恩格列凈、卡格列凈3個SGLT-2抑制劑很有希望進入目錄，唯一問題在于價格。DPP-4的日費用在10元以內，相比之下SGLT-2抑制劑的價格還是略高一些，或許有些產品會啟動談判。達格列凈實際日費用最低，又有國家基藥加成，直接進入目錄的可能性是最大的。本類別適應癥限制應該會參考DPP-4，即限二線用藥。

4. 復方產品

進入2017版目錄的5個DPP-4抑制劑當中，有4個上市了二甲雙胍復方產品，SGLT-2中的恩格列凈也上市了二甲雙胍復方產品，這無疑是因為二甲雙胍是糖尿病治療的絕對一線藥物。國際上，無論是DPP4還是SGLT2，二甲雙胍復方產品的銷量都還不錯，對于高血壓或糖尿病等需要聯合用藥的慢病來說，復方產品可以提高患者的依從性。但對于國內的醫保目錄評審來說，如何為復方產品中的二甲雙胍買單才是關鍵。

當前，即使是原研的二甲雙胍價格也并不太貴，日費用也僅在3元左右，更何況二甲雙胍肯定是第二批國家帶量采購的品種，屆時日費用肯定會低于1元甚至0.5元。所以，對于這些復方產品來說，如果采取類似于國外的買主藥送輔藥的定價策略（注：比如恩格列凈二甲雙胍只賣恩格列凈的價格），盡可能早一些將產品進入醫保才是正確的選擇。特別是幾個專利即將到期的產品，或許還可以通過獨家的復方產品來盡可能拖延一下國家帶量采購帶來的專利懸崖。從當前的中標數據來看，西格列汀復方中的二甲雙胍是最便宜的，相對其他產品來說可能更主動一些，而恩格列凈復方由于上市時間過短，可能難度上會大一些。復合藥一般來說適應癥限制會等同主藥。

5. 其他

當前國內GLP-1、DPP-4、SGLT-2均有不少在研產品，從當前的審評進度來看，估計都趕不上此次醫保目錄評審了，其中值得一提的是前些日子炒的比較熱的海外代購產品長效DPP-4抑制劑曲格列汀。這個產品由于國內專利方面的一些問題，這兩年也是國內仿制申報的大熱門。但冷靜的分析一下，長效DPP4包括曲格列汀和奧格列汀，全球范圍僅有日本上市，其中奧格列汀在歐美投入了9個III期臨床入組7000多病人，最終還是放棄了上市，一方面是產品自身安全性、依從性等原因，另一方面重要原因還是價格與醫保支付。

未來國內醫保的終極目標是實施價值導向的戰略性購買，按照這個既定目標，不論未來醫保藥品目錄采取什么形式管理，所注重的都應該是真實臨床價值和價格的綜合考量。據此，國內企業無論是創新也好，仿制也好，都應該審慎考慮自身的產品管線和利潤預期。曲格列汀未來國內的上市、醫保支付和市場前景將會是一個很好的例子，但在此篇幅有限，就不做過多展開了，有機會或許可以單開一篇來聊聊。

1. LCZ696

沙庫巴曲纈沙坦是此次醫保目錄調整的大熱門之一，唯一的問題還是在價格方面。此產品國內的定價相對于美國來說略微低廉一些，但比起其他心衰藥物還是貴出太多了。按最新中標價格來核算的話，日費用高達56元。可供參考的是，2017版新進目錄的心衰新藥伊伐布雷定的日費用僅為17.3元。所以，本品雖然進入目錄的概率很大，但同時談判降價的概率也是蠻大的。視談判結果，本產品有可能會加適應癥限制，如果限成二線用藥還好，但如果限成其他心衰藥品不耐受則會比較傷。

2. PCSK9

本類產品當前國內上市的僅有依洛尤單抗，但阿利珠單抗兩周前獲得了CDE的優先審評資格，或許還能在截止日前趕上末班車。從療效和實際的臨床意義來說，PCSK9是個不錯的品類，畢竟臨床他汀不耐受的概率約有15%，但同上述的沙庫巴曲纈沙坦一樣，即使在國外醫保支付相對國內寬松的條件下，相對高昂的定價也對支付方造成了不小的支付壓力。這其實很好理解，雖然創新靶點相對于傳統比較成熟的治療方案稍有改善，但價格高達10余倍，任何一個支付方都會仔細驗證其藥物經濟學方面的證據是否充分。鑒于此，本品類本次能否進入目錄還存在較大疑問，即使進入，也會是在談判大幅降價，外加適應癥限制為他汀不耐受的前提之下。

3. 復方產品

替米沙坦氨氯地平、奧美沙坦酯氨氯地平、培哚普利氨氯地平、氨氯地平葉酸……不要驚訝，這兩年國內就是上市了這么多的氨氯地平復方制劑。一方面是因為氨氯地平自身良好的療效、安全性以及半衰期，國際上聯用氨氯地平的復方產品也比較多，另一方面其實也應該有一些中國特色。不同于國際上使用的降壓藥以ACEI和ARB居多，中國市場份額最大的品類要屬CCB，其中最大的產品就是氨氯地平。

這幾個產品里比較有特色的是培哚普利氨氯地平，畢竟ASCOT研究作為近二十年來最經典的心血管臨床研究之一，所采用的主藥就是培哚普利和氨氯地平，從循證證據角度來看這個產品無疑是最充分的。而奧美沙坦酯氨氯地平可能會仿照奧美沙坦酯單方和奧美沙坦酯氫氯噻嗪一樣加適應癥限制，比起其他ARB來說會比較傷。氨氯地平葉酸的價格現在還查不到，但是因為和依那普利葉酸是同一個廠家，估計定價也不會太低。依那普利葉酸作為國產創新，價格比原研還貴，但也很早就進了醫保目錄，所以氨氯地平葉酸就算貴點兒，從日治療費用來說只要定價別太離譜，應該還是能進入目錄的。

說起心血管復方產品，還有兩個上市較早的經典產品這次有望進入目錄，一個是培哚普利吲達帕胺，另一個是辛伐他汀依折麥布，這兩個產品在全國多數地方也都增補進了省級目錄。

行文至此，恰逢國務院2019政府工作任務出臺，文中提及“做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。”，故可以理解為前文中高血壓及糖尿病產品有望在此次目錄獲得額外加成，相對名額限制有望寬松一些，會進入更多產品。

1. 精神科用藥

布南色林和魯拉西酮，同一家公司一口氣上市了2個新的抗精神分裂癥新藥，都還是有一定特色的。布南色林的定價也不算太貴，魯拉西酮現在還查不到價格，但應該也不會太貴，這兩個產品都有挺大希望進入目錄。伏硫西汀號稱是新一代的抗抑郁藥，產品確實也有些特色，但實際上從療效安全性來說比起目錄內的產品并沒有什么太大優勢，而且這個產品從現在能查詢到的中標價格上來看實在是太貴了，要進目錄估計得要大幅降價。精神科產品雖然看似比較小眾，但從醫保目錄方面來看一直是有額外加成，非醫保的產品比較少，而且限制相對也比較少。

2. 神經內科用藥

帕金森病領域這兩年上市了不少新藥，首先是第二代MAO-B抑制劑雷沙吉蘭，這個產品最大的問題是比較貴，比在目錄內的第一代司來吉蘭貴10多倍。當然雷沙吉蘭的療效也好不少，國內很多病人在上市前都在吃印度版，如果這次能降價進目錄無疑對患者來說是個福音。

另一個是剛剛上市的羅替高汀貼片，帕金森病人往往依從性較差，把藥物做成外用的透皮貼劑毫無疑問可以提高患者的依從性，應該說也是很有特色的。進目錄的問題同雷沙吉蘭，想用足劑量的話，就和雷沙吉蘭的日費用差不多了，也屬于比較貴的，看看能不能有談判的機會吧。

恩他卡朋雙多巴是一個三方復合藥，單方都已在目錄之內，復方能提升依從性，價格方面也還可以，理論上進目錄沒問題，但帕金森這方面有點兒小眾，能不能進入專家視野是個問題。

抗癡呆領域也新上市了一個利斯的明透皮貼，這個產品的口服劑型叫做卡巴拉汀，是已經在目錄里的，估計未來藥監機構會把通用名統一的。抗癡呆4個一線藥物其實全在目錄內的，2017目錄還增補了多奈哌齊口崩片，所以感覺利斯的明透皮貼進目錄機會也挺大的，特別是現在看來定價并不太貴，而且仿制產品也快上市了。

癲癇領域新上了拉考沙胺（拉科酰胺），由于剛上市，定價還不清楚，如果定價比較合理的話，進入目錄的概率挺大的，特別是仿制品也快上市了。在這里感慨一下，字母司的癲癇藥物可真多，未來還會有布瓦西坦上市，有兒童適應癥應該比較容易進目錄，但這次是趕不及了。

奧馬珠單抗是全球首個批準治療中至重度哮喘的靶向治療藥物，產品是很好，奈何實在太太太貴了，10萬+的療程費用，并不低的發病率，就算可以談判降低一部分價格，也不是很看好醫保基金能夠負擔的起這個產品。

茚達特羅格隆溴銨、烏美溴銨維蘭特羅、噻托溴銨奧達特羅、糠酸氟替卡松維蘭特羅、奧達特羅，當前價格數據多數還查不到，本類一般來說價格不太貴就能進目錄，價格維度可以參考2017新進目錄的茚達特羅。

貝達喹啉、德拉馬尼是2個抗結核耐藥的新藥。這2個產品聯用可以說是目前耐多藥結核的最后防線，但醫保是否會覆蓋這2個產品還不好說。

1.PD-1

經過了2018年的17個抗癌藥談判，還沒進目錄的最熱門的產品毫無疑問是PD-1了，當前上市的有納武利尤單抗（O藥）、帕博利珠單抗（K藥）、特瑞普利單抗、信迪利單抗，而卡瑞利珠單抗和替雷利珠單抗或許也能趕上末班車。

從談判進目錄的角度來看，應該說每家都有成功的可能，也都有失敗的可能。首先基本上可以明確的是，談判會按照適應癥來談，如果某產品談判時已經有多個適應癥獲批，談出來的結果很可能也會僅基于1個適應癥，而醫保支付限制會嚴格遵照談出來的這1個適應癥，后批的適應癥等同于非醫保，也就是說，雖然PD-1的整體市場潛力極大，但本次醫保談判支付僅僅會涉及其中的一小部分。

參考的價格維度方面，國際價格其實意義不大，O藥K藥國內定價都比國外低一些，而其他產品國外沒上市也沒價格；慈善價格會被參考；最主要還是要對療效和價格做綜合考量，這其中既有相對于傳統療法，包括一線化療和現已在目錄的靶向藥的比較，也會做不同PD-1產品間的橫向比較。所以，最終價格雖然不至于低到幾百元一支那么慘烈，但要做好相對于現有價格大幅降價的心理預期。這對于外企的O藥K藥來說，得能接受中國價格是全球最低，而對于國內企業來說，也要做好現有“低價”再打個幾折的準備。

談判結果上，相比起來我個人更看好外企一些，畢竟無論從臨床證據的充分性，還是從談判準備和人員專業程度方面來看，外企都明顯要更勝一籌。而從歷史上的兩輪談判來看，基本上談判失敗的產品就兩種情況，一種是外企談判的價格遠遠低于國際價格，特別是對于專利期還較長的產品，降幅是不可接受的；另一種就是少數外企和國內企業，由于缺乏明確的定價策略和專業人才，在談判時處于完全的被動局面。

特別是醫保談判發展至今，醫保方的專業程度和經驗都在不斷增長，也就是“我們在醫保談判中有更強話語權”（注：此話出自胡靜林局長），這時國內企業再派一些業余選手出場，雖然或許這些業余選手在其他如商務或者銷售領域也是佼佼者，但假設談判桌是個足球場，這么玩基本上等同于派中國國乒去和法國國足踢比賽。

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