日前，河南省“18+1”聯合體帶量采購議價中，美敦力、雅培、駝人等大批產品主動放棄議價，這意味著企業主動放棄公立醫療機構市場。事實上，不只河南省，全國范圍內的高值耗材降價和監控勢頭已經愈演愈烈。

隨著全面取消藥品加成進入整改階段，按病種付費正在全國范圍內擴圍，藥品耗材購銷“兩票制”方案密集落地。向高值醫用耗材大規模“開刀”也成為發力點，不少地方提出“歷史采購最低價”甚至“全國最低價”。改革是行業洗牌的前奏，大企業尚且如此，一大批中小耗材企業面對的生存壓力可想而知。

“兩票制”蔓延至高值耗材

我國醫療器械流通環節亂象已久，與藥品流通相比，器械流通的競爭格局更為散亂，尤其是高值醫用耗材領域，銷售模式大部分跟藥品一樣，采用代理銷售模式，層層代理下來，滋生了不少“黑水”。“醫用耗材價格偏高是導致看病貴的重要因素之一，從骨科病人的耗材占比來看，整個治療大約70%~80%的費用都是花在耗材上。”北京大學第三醫院大外科主任劉忠軍在日前舉辦的價值醫療下醫療器械精細化管理論壇上如是表示。

為了壓縮中間環節造成的價格水分，全國大部分省市先后出臺政策對耗材實施“兩票制”。

2016年9部委聯合印發的《2016年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點》，其中提出要在醫改試點省和試點城市實行耗材“兩票制”。

2018年3月20日，國家衛計委官網刊出《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2018〕4號），定下了2018年及以后深化醫改的重點領域和關鍵環節，并明確提出，要逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”，“公立醫院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區、旗）要加大改革力度，在重點領域和關鍵環節先行先試、率先突破。”這也意味著，耗材“兩票制”從2018年起將在全國大范圍推行。

截至2018年7月，耗材“兩票制”的推行已經像星火燎原一樣逐步席卷全國。據火石創造統計，河北、陜西、福建、海南、遼寧、青海、天津、安徽、甘肅、內蒙古、江西、廣東、四川等13個省和自治區都已經出臺明確耗材兩票制的相關文件，山西、江蘇、河南、湖北等省份雖然沒有省級的政策出臺，但是部分市縣也明確發文，醫用耗材公立醫院采購將執行兩票制。

集中采購“一刀切”

各地正競相向藥品耗材大規模“開刀”。京津冀三地衛計委聯合出臺了公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議，三地二級以上公立醫院的心內血管支架、人工關節等六大類醫療耗材，以“歷史采購最低價”統一聯合采購。

在健康界報道的《價值醫療方興未艾，醫療器械如何精細化管理？》一文中，北京市衛生和計生委藥械處處長岳小林表示，“我們從6月30日到9月30日已經執行了一個季度，北京市醫療機構醫用耗材訂購金額8.7億元，執行聯合采購后的采購費用1.4億元，整體降幅16%。”岳小林表示，聯合采購后續重點任務包括，規范調整第二批醫療服務價格、實施京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購、推廣應用DRGs 支付模式。

除了采購，陜西省在今年6月宣布，將啟動新一輪11大類醫用耗材價格動態調整工作，調整后的價格按照2017年1月1日以后醫用耗材掛網集采全國最低價執行。遼寧省提出，全省公立醫院于年底前取消醫用耗材加成，減少的合理收入，主要通過調整醫療服務價格予以補償。

對外經貿大學保險學院健康保險與衛生經濟學研究中心執行主任于保榮在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，醫療控費的關鍵是醫保，要從開源和節流兩方面著力，開源方面要按收入水平劃分檔次來交保費，節流方面要將療效不明的“萬能藥”從醫保藥品名單目錄中剔除。此外，還要推行更加完善的支付方式，在價格方面設置合理的調節機制。“醫療控費要綜合考慮，不能一刀切，不是價錢越低越好，利潤過低也會影響創新動力。”

耗材企業路在何方

政策出臺動作頻頻，表明國家在擠掉高值耗材水分上堅定不移的決心。根據藥品降價數據來看，國家控制藥品費用的政策頒布后，今年9月，36種藥品降價，而且大幅向腫瘤藥開刀，其中包括了十多種抗癌藥，平均降幅44%，最高幅度達到70%。從我國醫療行業“藥品先行、器械隨后”的特征可以看出，高值耗材國家談判有望復制藥品的路徑。

但制藥行業和醫械行業又有很大區別。雖然大幅降價藥品價格會對跨國藥企銷售額產生較大沖擊，但是通過進駐醫保的方式，可以保證銷售量走上去，彌補價格下降的損失。

而醫械企業則不同，價格談判是市場準入的第一步，只有價格降下來才有資格往下走。從目前市場情況來看，高值耗材納入醫保的器械以國產為主，進口產品大部分無法納入醫保。價格大幅下跌，利潤難以得到保障，對跨國廠商的沖擊力可想而知。與此同時，進口產品價格下調，國內的產品價格也會受到影響。

耗材全國降價的重壓之下，一方面大批企業開啟主動降價模式，進一步緩解降價壓力；另一方面，一批企業主動放棄中標。目前，部分耗材代理商已經率先行動，或轉型、或抱團，為應對潛在的行業大變局做準備。預計隨著醫療耗材流通端的整合，將向上、向下傳導至工業端、服務端，帶來醫療耗材上下游市場格局的整體性變化。

與此同時，集中采購有望推動企業創新。美中醫學交流中心主任吳薇在日前舉辦的價值醫療下醫療器械精細化管理論壇表示，“采購部門可以提出要求，要求耗材或設備的供應商通過他們的產品創新，來解決病人對醫療效果的需求和醫院對降低治療成本的要求。”

業內人士也認為，短期來看，兩票制的實施將導致生產企業面臨渠道模式轉型、重新選擇代理商、產品價格調整等諸多方面的問題，但是從長期來說，兩票制對虛高價格的打壓，將反過來刺激醫用高值耗材產品需求的增長，給生產企業帶來更多的收益，促進行業的發展。

企業能否熬過“最壞”的日子，無疑需要在調整經營戰略、精細化運作方面下功夫，從節約成本、提升效率方面找突破口，才能在“價格戰”的階段性市場縮減之下，留得一席之地。