最近，頻頻發生的傷醫事件引起社會各界憂慮。剛剛過去的全國兩會上，中國工程院院士鐘南山表示，醫生勞動價值在就醫費用里沒能體現，是導致醫患矛盾的內在癥結。與其批評醫德缺陷，不如多反思醫院體制的功利性問題。

日益加劇的醫患沖突，倒逼“深水區”的醫改提速發力。今年的《政府工作報告》提出，健全醫務人員等適應行業特點的薪酬制度。目前，我國醫生的收入情況如何？怎樣建立適應醫生行業特點的薪酬制度？醫生價值如何實現，成為醫改的一個核心問題。

“內科靠回扣，外科靠手術”

——在“以藥養醫”體制下，醫生收入來源，除了醫院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入

醫生收入，一直是醫改中的敏感話題。隱性收入不好統計，醫院發的錢有多少？

今年兩會前，鐘南山對廣州市所有三甲醫院進行了調查。結果顯示，2013年，醫生賬面上的平均年薪是4.6萬余元，但實際收入19萬余元。中間的差價，主要來自醫院自身經營。

“如果每月不保證1萬元獎金，骨干醫生就跑了。”北京一家三甲醫院的骨科主任說，作為事業編制人員，醫生的基本工資不高，每月二三千元，獎金占大頭，除月獎外，年終獎還有二三萬元。

業內人士透露，北京日門診量1萬人次左右的大醫院，發給一線醫生的平均年薪約18萬元，科主任為25萬~30萬元。

當然，醫院和科室效益不同，醫生收入也有差距。比如北京二甲醫院病人少，醫生年薪10萬元左右。內科心腦血管病人多，要常年服藥，比兒科、中醫科等收入高。

事實上，在“以藥養醫”體制下，醫生收入來源，除了醫院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入。

“醫生不管有意無意，只要開了我們的藥，一律給回扣。”北京一家醫藥公司的醫藥代表說，醫生開藥，不僅為醫院創收，還可自己獲益。根據國家相關規定，大醫院可賺取藥品15%的加成，而藥廠私下給醫生的回扣通常占藥價的10%—30%。

據統計，大醫院藥費占醫院收入的50%，小醫院約占60%。藥品回扣因此成為多數醫生灰色收入的主力軍。

“內科醫生靠回扣，外科醫生靠手術。”該醫藥代表介紹，以往，許多人做手術，給主刀醫生、麻醉師、手術室護士送紅包，幾成心照不宣的規矩。今后，即便不收紅包，外科醫生照樣可以從檢查和耗材上獲取回扣。眼下，各種醫療設備、器具，特別是一次性耗材，回扣甚至高于產品的價格。

對于知名外科大夫來說，“走穴”也是筆不菲的收入。

“首都機場常現‘周末醫生’的身影，他們行色匆匆，彼此碰面，相視一笑，心知肚明。”圈內人士介紹，北京知名三甲醫院的外科主任經常外出會診，一年收入最高能達幾百萬元。

“醫院薪酬加隱性收入，大醫院醫生收入不低。比如北京某三甲口腔醫院正畸科醫生，平均年薪20萬—30萬元。廣州三甲醫院的骨科醫生年均收入有三四十萬元，科主任普遍上百萬元。”一家醫藥企業負責人說，目前，國內收入最高的醫生主要是神經外科、脊柱外科和心臟外科大夫。

但是，級別低的住院醫師和基層醫生，年薪較少。中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民強調，北京大醫院住院醫師沒有處方權，拿不到回扣，月薪僅2000多元。社區醫生每月只有四五千元，主治醫師晉升副高很難，基層醫療機構沒有正高職稱。而經濟相對落后地區的基層醫生，收入更低。

創收加劇醫患矛盾

——醫院創收導向加上醫患溝通渠道不暢，導致醫患失信。一旦發生醫療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”

日前召開的衛生政策上海圓桌會議上，上海市醫改領導小組辦公室副主任許速介紹，2012年，上海公立醫院在崗人員的平均收入為13.95萬元，是當年社會平均工資的1.95倍。鐘南山所做的調研揭示，2013年廣州醫生年均收入，比社會平均收入高2.8倍到3倍。但是，醫生收入中，政府支付的比例不到1/4。“這表明，醫生收入水平相對合理，而收入來源不夠合理。”

醫院為維持運轉，制訂多項業務指標，包括擴大病床、多看病人等。“近年來，北京各大醫院紛紛擴建，醫院內的大樓已蓋得基本飽和。”一名多年給北京三甲醫院供貨的藥商介紹說，由于外地患者多，北京大醫院的年收入持續攀升，北大人民醫院、望京醫院等許多醫院皆以兩位數的速度增長。“醫療任務明顯增加，會帶來很多問題。”鐘南山指出，稍微有點名氣的醫生半天時間要看50個病人，像打仗一樣，以致患者排隊3小時，看病3分鐘，哪有時間溝通，怎能沒有怨言？再比如，有的醫院把一個手術分解成多個項目收費，甚至麻醉也被分成多項收錢。

由于藥品和耗材價格虛高，醫療技術服務價格偏低，本該靠技術吃飯的醫生，卻靠賣藥、用設備等來生存。北大第一醫院院長劉玉村舉了一個例子。做一個胃癌手術，一般需要3位醫生、2名護士和2名麻醉師，歷時約3小時的努力，手術費只有幾百元。怎么彌補收入？只好加耗材。有良心的醫生加碼時會有度，看重經濟效益的醫生就加得多。有些耗材在國外售價僅200美元，到了中國可以翻幾倍。

“一些膽兒大的醫生，用藥‘只選貴的，不選對的。’”一名醫藥代表介紹，一種新藥打入醫院后，他們要尋覓幾個這類醫生做“槍手”，推開該藥的銷量。

“利益驅動下，不少醫生出現過度醫療行為，即使有醫保報銷且有效的藥物，也會開出不能報銷的藥物；即使診斷明確，也會要求病人做更多復雜的檢查。”業內人士分析，醫院創收導向加上醫患溝通渠道不暢，導致醫患失信。一旦發生醫療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”。

以藥養醫的隱患，多在大醫院引爆。“大醫院看病難，掛號長、候診長、看病短。大醫院看病貴，檢查多、處方多、藥費多，是醫患矛盾的‘火山口’。”鐘南山說，中國醫院協會發布的資料表明，全國超過70%的三甲醫院發生過醫患暴力沖突。最近出現的傷醫、殺醫事件，主要出現在大醫院，尤其是在大醫院的門診、急診、手術中。這種局面持續下去既傷害醫生，更有損患者。

尋回“白大褂”的魅力

——讓“以技養醫”取代“以藥養醫”，理順醫藥價格，擠掉藥品、設備和耗材等費用水分，還原醫療技術服務價值

“拋開醫生搞醫改不會成功。”鐘南山強調，深化醫改必須調動廣大醫務工作者的積極性。

“調查顯示，我國八成以上醫務人員認為醫院薪酬與自己的付出不匹配，感到勞動價值得不到尊重。”全國政協教科文衛副主任委員黃潔夫說，平心而論，醫生們著實不易。本科醫學生需要讀5年，博士醫學生需要讀8年，經濟成本和時間成本都很高。在發達國家，醫院將60%以上的支出用于人力成本，而我國這一比例只有20%左右。有人于是把“灰色收入”視為合理補償，但是損害了信譽和形象。

“醫生價值如何實現，是醫改的核心問題。”鐘南山表示，沒有公平合理的利益機制，缺乏調動醫務人員積極性的勞動收入，醫者難以靜心，患者也難以安心。

“了解醫生的真實收入，讓醫生靠技術吃飯，拿陽光薪酬，才能喚回‘白大褂’的魅力。”劉玉村認為，今年兩會的《政府工作報告》提出，健全醫務人員等適應行業特點的薪酬制度，為破解難題指出了方向。今后進一步推進醫改，理順醫藥價格，擠掉藥品、設備和耗材等費用水分，還原醫療技術服務價值，使“以技養醫”取代“以藥養醫”。

國家中醫藥管理局對臺港澳中醫藥交流合作中心主任楊金生表示，這些年來，我國衛生支出占GDP的比例持續上升，目前約達6%，但與美國等發達國家18%的水平還有較大差距。三甲公立醫院平均每家年營業收入為20億—30億元，全靠政府投入不現實。

“一個現象值得反思，民營醫院的醫生普遍不收紅包。原因不是他們的醫德更高，而是他們的醫療服務由市場定價。”黃潔夫指出，市場是臺超級計算機，深化醫改的關鍵是社會辦醫。應放開醫師自由執業，由市場決定醫生的價值。只要醫療服務價格漲了，醫生開方量自然減少，這是市場規律。

對于醫療服務漲價，溫建民認為，建立多層次醫療保險，可減輕患者負擔。首先，基本醫保負責“兜底”，比如北京5家醫院的做法，40元的掛號費，只需患者掏2塊錢，其余由醫保報銷。此外，單位可以給職工買一部分醫療保險。如果經濟條件允許，患者再購買商業保險。